Contents
精神科で扱う男性性機能不全
精神科で扱う中で数が多い男性性機能不全は、性嫌悪症、射精遅延（膣内射精障害）、早漏、勃起障害、男性の性欲低下障害の5つです。
日本で診療する上で、性嫌悪症は非常に多くなっていて、セックスレスの病因のかなりの部分を占めています。特に男性の性嫌悪症が増加しているのが近年特に目立っています。
男性性嫌悪症
性嫌悪症と言えば、女性の疾患と考えられていましたが、1997年頃から男性の例が急増しています。増加の原因は不明です。
女性の性嫌悪症の原因といえば、夫との口論、夫の度重なる勃起障害、夫の浮気、レイプ被害などがあります。間接的な要因には、近親姦体験、反性的養育歴、女性性の避妊などが挙げられます。
対して男性の性嫌悪症の原因は、愛情の質の変化が主です。交際当時の男女の愛が、家族愛・肉親愛に変化することで妻を性的対象に見れなくなってしまうケースが大半です。ごく一部を除いては、夫婦仲は良い傾向にあります。
その他にも親友同士といった認識になり、照れくさくてセックスできないケースや相手を大事にするあまり性的な視線を向けるなどとんでもないと感じるタイプの人もいます。
膣内射精障害
男性のオルガズム障害となる膣内射精障害は、主に心因性と普段の不適切な刺激によるものの2つに分けられます。
刺激方法で問題となるのは、ベッドやシーツに押し付ける方法が多く挙げられ、かかる圧力が強くなりすぎて通常の性交で物足りなくなり、射精に至らなくなってしまうものです。心因性の問題では、1人でないと射精出来ないケースや、子どもを望んでいないことが原因となる場合が多くなります。
それぞれの治療方法に関して紹介していきます。
非用的マスターベーション
手を使わないでマスターベーションを続けていると、その方法でしか射精ができなくなってしまいます。この場合は徐々に手でのマスターベーションに慣れていき、そこから膣内での射精に段階を踏んでチャレンジするしか方法はありません。
グリップが強すぎる場合
強く陰茎を握りこんでマスターベーションをしてしまう癖があると、膣内の圧力では快感が得にくくなってしまい、射精ができなくなります。握力計を用いてマスターベーションを想定した握力の強さを想定したところ、膣内射精障害の人は全員が10キロを超える結果となりました。対して非膣内射精障害の人は、平均が4.25キロでした。
後述するコンドーム・マス法を用いて治療を行いますが、女性が伸展位を取ることで簡単に解決できる場合もあります。
もし治療をしても効果が出なかった場合は、なぜグリップを強くする必要があったのかを深堀する必要があります。例としては、性欲が低下しているのに強迫的な射精願望があったため強く握りこんでしまっていたケースなどがあります。背景に合わせた対応が必要です。
独りじゃないと射精できない場合
このケースは、女性がオルガズム障害に陥るのと似ています。本来射精はある程度コントロールができるものですが、葛藤や心理的に不要な感情が高ぶることで解放を抑制することによって1人でしか射精ができなくなってしまいます。
主に、最後まで遂行できるかどうかの不安や、妻を必要以上に気遣ってしまうことが直接の要因であることが多くなっています。
治療法としては、女性にこの事実を理解してもらい、マスターベーションの時の物理的距離を徐々に近づけていく方法を取ります。
包茎術後
包茎術後1年以内だと特に、亀頭部が敏感になっていて挿入することでの違和感や過剰な刺激となってしまうことから射精を阻害していまいます。これは、クリトリスへの刺激に慣れていない女性が快感よりも苦痛が勝ってしまうのとよく似ています。
後述するコンドーム・マス法などによって亀頭への刺激に慣れていくことで治療を行います。
コンドーム・マス法
コンドーム・マス法は、膣内射精障害の治療以外にも、早漏や勃起の持続が難しい場合などにも使えます。以下の6つのステップで行います。
1.ペニスにコンドームを被せて性的刺激を与える
2.カウパー腺から分泌液が出てくるのを待つ。コンドームの中に潤滑剤を入れても良い
3.コンドームの中で分泌液をペニス全体に塗る
4.膣内のヌルヌルした状態に似せる
5.柔らかいグリップで握る
6.ピストン運動で射精に至る
ラップフィルム法
ラップフィルム法とは、男性が性機能不全で、女性の年齢的な問題で妊娠を急ぎたい場合に勧められます。特に膣内では射精できないもののマスターベーションでは射精できる人に性液をラップフィルムに採ってもらい、排卵日のタイミングで膣の中に入れる方法です。
早漏
早漏の定義は人によってまちまちではあるものの、「膣内挿入後30秒以内の射精」や、「性交回数の50％で相手を満足させられる時間維持ができず、射精に至ってしまう場合」「射精を随意にコントロールできないこと」など今までに様々な定義付けがされてきました。
ただ、治療する意味でこれらの定義にはあまり意味がなく、性感覚の過敏症であることを変化できなければ改善は期待できません。
基本的には刺激を与える方法を工夫しながら治療を行っていきますが、射精直前の独特の感覚を察知して刺激を止めること、コントロールするコツを掴むのが重要になります。
挿入してから15～30秒以内は中等度の重症などとも呼ばれますが、その場合には選択的セロトニン再取り込み阻害薬による薬物療法をとることもあります。
勃起障害
ここでは心因性の勃起障害についてまとめていきますが、血管性や神経性、内分泌性の合併があることも念頭におかなければなりません。他にも、薬物やアルコール、タバコによる外因性障害の可能性も診断しておく必要があります。
問診時に早朝勃起があるかどうかを確認し、マスターベーションが可能で髭が薄くなく、肝機能、腎機能が正常、服薬歴に問題がなければ心因性の勃起障害と診断して良いでしょう。
予期不安
予期不安は、性交が上手くいくかの不安によって緊張が高まり、勃起が出来なくなってしまう症状です。勃起障害の中では最も多い例で、失敗が繰り返されることでさらに症状は悪化します。
最初の失敗の時のパートナーの反応や、本人の処理の仕方によってもその後の経過に重要な影響を与えます。
不安発作
動悸、息切れ、発汗、四肢の硬直が起こって検査をしても異常がない場合は不安発作と診断されるケースがあります。不安発作が起こると動悸や息切れに対して敏感になり、また発作が出ないだろうかと予期不安が高まります。
性交の時は自然と息切れや動悸が起こるので、不安発作が起こる可能性は高くなります。不安発作に襲われた患者に共通しているのは、市の恐怖を体験している点です。
軽症うつ状態
うつ病としての治療は必要ないものの、疲労が溜まり、気分や意欲が低下している状態が軽症うつ状態です。軽症うつ状態になると疲れる行為をしたいとは思わず、性行為をしたいといった意欲が湧くことはなくなります。
これにより、二次的に勃起障害をきたしてしまいます。
不妊外来
不妊外来で妻が何日に性交してくるようにと指示を受けるのときっかけに勃起障害になってしまうケースがあります。気持ちが伴わない性交や、種馬のように扱われることを拒絶することによって起こると考えられています。
また、妻の膣に残った精液を病因で見られることで、間接的に自分達の性交が覗かれているような不安を感じてしまう人もいます。
ターンオフ
ターンオフとは、自らの湧いた性欲をスイッチを切るように消してしまっている現象を指します。性的な雰囲気になった瞬間に仕事のことを考えるなど、性欲を抑え込もうと考えます。これは、性交に関連する不安に対しての防衛反応だと考えられます。
心因性勃起障害の治療法 ノン・エレクト法
ノン・エレクト法では、勃起の障害する不安を取り除くために考えられたパラドックス的心理療法です。具体的には、勃起させようとしているカップルに対して、勃起させてはいけないと伝えます。そして半勃起状態のペニスの根本を指でつまんでうっ血させ、濡れた膣に滑り込ませる。膣内の温かさを亀頭で感じられたら終了といった流れを取ります。
予期不安によって勃起障害が生じている場合は特に、妻の月経中などセックスしなくてもよい状況では勃起ができるケースが多くなります。そのため勃起させようという心理から解放されて妻からも勃起を期待されないで済む状況を作り出すことで、不安が少ない状態で実質的な性交に挑戦できます。
多くの患者はうまくいかず挿入ができないので、勃起をしてしまうと感覚が鈍くなるので、失敗であることを伝え、次の来院まで性交は禁止して練習に専念させます。
ただこの方法は、女性パートナーが抵抗を感じる場合もあります。女性が実験台にされているように感じてしまい、ノン・エレクト法が行えません。この場合は夫婦のコミュニケーションが上手くいっていないことが多く、マリタル・セラピーが必要になります。
性欲低下障害
性欲が低下することでの勃起障害は、勃起が生じる興奮以前に性欲相に問題が生じて勃起が出来ていない結果となっています。
男性の性欲低下障害では、自分の性欲が急に低下してしまったことにとまどって自ら受診してくるケースと、パートナーに連れられてくるケースの2種類があります。前者の場合は薬が原因のものが最も多く、後者の場合は他の女性には興奮しても妻には興奮できないといったケースが多くなります。
妻に興奮できない場合は、妻を自分の母や姉・妹と同列に考えるようになり、性欲の対象に見られなくなってしまうか、妻の化粧を落とした顔や肥満したお腹に性欲が消失してしまうことが主な原因です。
性欲と男性ホルモン
男性の性欲の源は、男性ホルモンにあります。男性ホルモンの中にも様々な種類がありますが、特にテストステロンとジヒドロテストステロンが重要です。テストステロンが作用する臓器は脳、骨、下垂体、腎臓、筋肉で、ジヒドロテストステロンが生殖器、皮脂腺、毛嚢腺となっています。
加齢による男性ホルモン低下に伴う男性諸症状を加齢男性腺機能症候群（LOH症候群）と呼び、筋力低下、骨粗しょう症、貧血、認知力低下、メタボリック症候群、心血管疾患、下部尿路症状、抑うつ状態、性欲低下、勃起障害などの様々な症状が起こります。
診断はテストステロンを測定で行えます。日本では遊離テストステロンで判定が推奨されていて、血中の遊離テストステロンが8.5pg/ml未満の場合は、テストステロンの補充が有用になります。
男性ホルモン補充療法では、テストステロンエナント酸エステル1回125mgを2～3週ごとか250mgを3～4週ごとに投与します。妊孕性を維持する場合はhCG療法を行い、1回3000～5000単位を週1～2回投与します。
勃起のメカニズム
勃起には、性的な勃起と非性的な勃起に分けられます。健康な男性は睡眠中に必ず複数回勃起をしますが、これはレム睡眠中に起こる特有の勃起です。他にも早朝勃起などがありますが、これらが非性的な勃起です。
勃起は性的興奮によって起こります。勃起に必要な伝達物質が一酸化炭素（NO）です。性的刺激によって中枢が興奮すると、その刺激が骨盤神経を介して陰茎海綿体神経抹消内皮細胞よりNOを放出させます。NOの働きによって陰茎海綿体平滑筋細胞内でcGNPが増加します。cGNPは陰茎海綿体平滑筋を弛緩させる作用があり、これにより動脈血流が陰茎海綿体洞内に大量に流れ、海綿体が膨張します。
膨張が起こると、陰茎海面地白膜によって貫通静脈が締め付けられ、陰茎に集まった血液が流出できなくなることから硬度が保たれます。これにより勃起が維持できます。
この過程に異常があった場合はEDとなってしまいます。
EDの可能性が高まる要因
EDになる可能性が高まる行動や要因は12個あるとされています。
・加齢
・糖尿病
・肥満と運動不足
・心血管疾患および高血圧
・喫煙
・テストステロン低下
・慢性腎臓病と下部尿路症状
・神経疾患
・外傷および手術
・心理的及び精神疾患的要素
・薬剤
・睡眠時無呼吸症候群
心因性のものを除くと、EDは血管や神経の障害、ホルモン異常に起因するものが多くなります。これらの要因を取り除ければ事前にEDを予防できるとされています。
EDの治療
EDの治療は、性的関係を回復させることであって単純に硬い勃起を可能にすることだけではありません。カップルにおける性の満足度を高めることがEDの治療です。
治癒が可能なEDの治療
基礎疾患か生活習慣がEDの原因の場合、生活改善指導や基礎疾患の治療を行います。テストステロンが低下している場合は補充療法によって治療していきます。50歳以上の男性にテストステロン療法を行う場合あらかじめPSAを測定して前立腺がんを否定しておく必要があります。
若年者の外傷性動脈障害によるEDに対しては、動脈バイパス術が推奨されています。
心因性のEDの場合は患者とパートナーの両方にカウンセリングを行い、うつ病を併発している場合は心理カウンセラーや精神科医による専門的治療が推奨されます。
薬物療法
ED治療ではPDE5阻害薬が第一の候補として挙げられます。日本ではバイアグラ、レビトラ、シアリスが使用可能で、効果は69～80％となっています。
勃起ではcNGPが重要ｎ役割を果たしていますが、PDE5阻害薬はcGNPの分解を阻害し、勃起状態を維持しやすくなります。
PDE5阻害薬はNO供与剤、硝酸剤が絶対に服用禁忌とされているので、処方する前に服薬状況を確認する必要があります。
局所療法
PDE5阻害薬が効かない場合は、陰茎海綿体注射や陰圧式勃起補助具を使った治療が可能です。陰茎海綿体注射では、血管性ED以外に有効です。ただ日本では自己注射を含めて治療としての陰茎海綿体注射を承認されていません。外来での注射や、自主臨床研究としての自己注射を推進しています。
陰圧式勃起補助具は血管性EDに有効ですが、高価な上に操作方法が複雑なのが難点です。
泌尿器科での射精障害治療
泌尿器科外来や不妊外来では精液検査が必要になる場合があります。しかし近年、射精障害の患者が増えていて精液の採取が難しい場合があります。
射精障害の診断では、逆行性射精、精液排出障害、早漏、射精遅延（遅漏）の4つ診断が可能です。いずれもカウンセリングが重要となります。
泌尿器科での射精障害の聴取
射精障害を診断するには、マスターべーションをどのような方法で行っているのか、射精に至るまでの時間はどれくらいかかるのか、射精する瞬間の陰茎は強く勃起しているかどうか、射精するときのオルガズムはどれくらいか、精液の勢い、精液の量まで詳しく聴取することが重要です。
特にマスターベーションの方法に関しての聴取は重要で、手を使わずに布団や床にこすりつけて行うマスターベーション（通称：床オナ）を行う場合、射精遅延や膣内射精障害に陥りやすくなります。
早漏のカウンセリング
早漏は、挿入後1分以内に射精してしまう場合が1つの定義とされていますが、30秒～1分を軽度、15～30秒以内を中等度、15秒以内、もしくは性行為開始前に射精してしまう場合を重度としています。
早漏治療のゴールは、刺激に何分耐えられるかではなく興奮レベルに耐えて射精がコントロールできるようになることです。時間での評価は本質的な解決にはならないためです。
早漏の治療は薬物治療が行われることが多くなっていますが、根本の解決には至りません。有効な方法としては、ストップ・スタート法やスクイーズ・テクニックといったセックスセラピーがあります。
ストップ・スタート法では、パートナーが患者の陰茎を手で刺激します。患者の射精感が高まってきたらパートナーに伝えて刺激を中止させます。落ち着いたタイミングで手での刺激を再開させて、射精しそうになったら中止する、これを4回繰り返し、4回目で射精をします。次の段階として、潤滑剤を使用して同様のことを行います。潤滑剤で数回上手くいった場合に性交で同じことをします。
スクイーズ・テクニックでは、ストップ・スタート法と同じ流れを繰り返します。しかし、刺激を中止するのではなく、パートナーが亀頭のすぐ下にある尿道を指で押さえ、勃起がなくなるまで強く圧迫を行います。
射精遅延のカウンセリング
射精遅延の治療は早漏よりも難航することが多くなります。射精遅延は、男性が意図をしない形でオルガズムを抑制することによって起こるとされています。そのため治療では快感を抑制する原因を調べるのが重要です。
射精遅延の原因は、心理的葛藤と射精技術の未熟さのどちらかによって起こります。
心理的葛藤と膣内射精障害
心理的葛藤で膣内射精障害が起こってしまう場合は、パートナーがいるところでの射精に慣れることと、気をそらせながら同時に刺激を与えることの2つが基本となります。
マスターベーションで射精ができるのに膣内では射精ができない場合、患者の射精をパートナーと共有することで治療を行います。練習の手順としては、以下の6つのステップを踏みます。
1.パートナーが別の部屋にいる時にマスターベーションをする。
2.パートナーが同じ部屋にいる時にマスターベーションをする。
3.セックスをした後にマスターベーションで射精をする。
4.パートナーが手で刺激をして射精をする。
5.マスターベーションを禁止し、パートナーがいる時のみ射精を許可する。
6.パートナーの手による刺激を続け、射精感が高まってきたところで挿入をする。
気をそらせながら同時に刺激を与える方法としては、性器を刺激されながら別の性的な空想をします。具体的にはパートナーに手で刺激をしてもらいながらアダルトビデオを思い出したり、アダルトビデオを実際に見たりといった方法です。ただこの方法には、パートナーの理解が必要になります。
未熟な射精技術
近年は、マスターベーションで正しく射精ができない人が増えています。臨床的には、オルガズムが弱い、精液の量が少ない、精液がだらっと出る場合に射精が上手く出来ていない可能性が高くなります。
この場合は、陰茎が勃起した状態で1.5ml以上の精液が外尿道口から勢い良く射出されることを目標としてマスターベーションの指導を行います。指導する上でのポイントは、以下の8つです。
1.1人で集中できる空間と時間を確保すること。
2.性的に興奮できる環境を作る。
3.勃起した状態で軽く握り、亀頭の部分をこするように動かす。
4.床オナでしか射精できない場合、床オナで射精感が高まってきた場合に手での刺激に切り替えて射精するところから開始してもよい。
5.射精が近づいてもすぐには出さず、我慢しながら刺激を続けてギリギリまで耐えてから射精する。
6.射精している最中も刺激を続ける。
7.手で射精できない場合、マスターべーター（オナホール）を使用してもよい。
8.再現性が得られるまで繰り返す。
マスターべーターは膣内に挿入した感覚に近いため、慣れれば膣内でも射精できる可能性が高くなります。段階的に大きさや硬さを変えることでより膣内射精を達成しやすくなります。
参考文献
1)阿部輝夫.セックスレスの精神医学.ちくま新書.筑摩書房.東京.2014
2)Kaplan HS.阿部輝夫 監訳,篠木満 訳.図解セックス・セラピー・マニュアル.星和書店,東京1991
3)阿部輝夫.勃起障害に対する精神面からの治療 ノン・エレクト法を中心にして.臨床泌尿器科.1993:47(9):667-72
4)Kaplan HS. 野末源一 訳ニュー・セックス・セラピー.星和書店.東京.1982
5)日本泌尿器科学会,日本Men,s Health医学会「LOH症候群診療ガイドライン」検討ワーキング委員会 編.加齢男性性腺機能低下症候群（LOH症候群）診療の手引き.日本泌尿器科学会雑誌.2007:98(1):1-22
6)Burnett AL.The role of nitric oxide in erectile dysfunction :implictions for medical therapy.J Clin Hypertens (Greenwich).2006:8(12 suppl 4):53-62
7)萬谷嘉明.末梢血管レベルでの勃起メカニズム.日本臨床.2002:60増刊6:71-5
8)日本性機能学会,日本泌尿器科学会 編.ED診療ガイドライン 第3版.リッチヒルメディカル,東京,2018,p10
9)Rao DS,Donatucci CF.Vasculogenic impotence.Arteral and venous surgery.Urol Clin North Am.2001:28(2):309-19
10)Carson CC,Burnett AL,Levine LA.et al.The efficary of sildenafil citrate (Viagra) in clinical populations:an update.Urology.2002:60(2 Suppl 2):12-27
11)Kloner RA.Jackson G,Hutter AM,et al.Cardiovascular safety update of Tadalafil:retrospective analysis of data from placedo-controlled and open-label clinical trials of tadalafil with as needed,there times-per-week or once-a-day dosing.Am J Cardiol.2006:97(12):1778-84
12)Nagai A,Kusumi N.Tsuboi H,et al.intracavernous injection of prostaglandin E1 is effective in patients with erectile dysfunction not responding to phosphodiesterase 5 inhibitors.Acta Med Okayama.2005:59(6):279-80
13)Kaplan HS.The illustrated manual of sex therapy.Brunner/Mazel Publisher.New York,1974(野末源一 訳.ニュー・セックス・セラピー.星和書店.東京.1982)
14)日本性科学会,日本セックスカウンセラー・セラピスト協会監修.セックスカウンセリング入門.金原出版.東京.1995
15)Kaplan HS.The illustrated manual of sex therapy.Quadrangle.New york.1975(阿部輝夫 監訳.篠木満 訳.図解セックスセラピー・マニュアル.星和書店.東京.1991)
16)松本俊彦.岩室紳也.古川潤哉.編. 中高生からのライフ＆セックス サバイバルガイド.日本評論社,東京.2016,p88-95
17)小堀善友.青木裕章.西尾浩二郎.他.膣内射精障害患者に対するマスターベーションエイドを用いた射精リハビリテーション.日本泌尿器科学会雑誌.2012:103(3):548-51
18)今井伸.吉田将士.米田達明.他 Masturbatorを用いたマスターベーションの指導が有効であった膣内射精障害の1例.日本性科学会雑誌.2011.29.(1):77-80
